L’escissione cutanea “a losanga” rappresenta la più comune modalità di asportazione in chirurgia dermatologica. Consiste in un’escissione fusiforme di cute (losanga), comprendente l’intera lesione da asportare e i margini di sicurezza laterali e profondi. La cute circostante il difetto chirurgico viene quindi accostata e i margini chirurgici suturati. Se correttamente eseguita da un dermatologo chirurgo esperto, questa modalità permette di ottenere l’eliminazione completa della neoformazione cutanea e la successiva valutazione patologica dell’intero campione, con ottimi risultati estetici e funzionali. Occorre tenere presente che la lunghezza della cicatrice sarà sempre maggiore della lesione asportata (di circa 3-4 volte), per due motivi:
- L’incisione della cute deve avvenire a distanza di sicurezza rispetto al limite della neoformazione, perché l’escissione sia completa
- Le asportazioni cutanee devono essere allungate secondo una losanga o fuso per evitare la formazione di pieghe cutanee (“orecchie”) agli apici dell’escissione al momento della chiusura
Fig. 1. asse maggiore e minore dell’escissione cutanea
L’asportazione avviene attraverso una successione di diverse fasi:
1. Pianificazione: l’intervento chirurgico inizia dalla diagnosi della lesione. Il primo obiettivo dell’intervento dermato-chirurgico deve essere, ovunque possibile, l’ottenimento della radicalità oncologica. È importante che la neoformazione da rimuovere sia correttamente diagnosticata prima dell’intervento, e il suo bordo correttamente identificato: questo per stabilire l’estensione dei margini di sicurezza laterali e profondo, e dunque l’ampiezza dell’escissione. Il dermatologo è lo specialista che più di ogni altro può assicurare una corretta diagnosi delle lesioni cutanee. L’adeguato margine di sicurezza, nel caso di asportazione di tumori cutanei, non deve essere mai sacrificato per ottenere una ricostruzione più semplice o esteticamente più vantaggiosa. L’escissione a losanga deve inoltre rispettare alcuni principi che assicurano il miglior esito estetico-funzionale:
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- L’asse maggiore dell’escissione e le linee di sutura devono essere parallele alle linee di tensione cutanea, possibilmente nascoste nelle aree di giunzione anatomica fra diverse unità estetiche, o nei solchi e pieghe naturali della cute;
- la tensione applicata sui bordi della ferita chirurgica deve essere minimizzata attraverso uno scollamento adeguato dei margini chirurgici e scaricando la tensione sui piani profondi con l’uso di suture interne.
Fig. 2. verifica delle linee di tensione cutanea
2. Anestesia locale: avviene per infiltrazione della cute circostante la lesione con adeguata concentrazione e volume di anestetico, oppure con blocchi anestetici di tronchi nervosi più grandi. Una corretta anestesia locale assicura interventi del tutto indolori con il minimo rischio
Fig. 3. infiltrazione con anestetico locale
3. Incisione: l’incisione della cute avviene di norma con lama di bisturi; le incisioni vengono condotte perpendicolarmente alla superficie cutanea. La profondità dell’incisione arriva generalmente al piano adiposo sottocutaneo. In alcune situazioni, ad esempio per evitare di oltrepassare i confini anatomici tra due unità estetiche, la lunghezza dell’incisione può essere ridotta ricorrendo a procedure particolari (plastica a M, ad Y etc.). Dopo aver inciso i margini laterali, la losanga cutanea è sollevata a un apice con pinze chirurgiche o uncino e il margine profondo dell’escissione è tagliato alla profondità voluta uniformemente e parallelamente alla superficie cutanea, con forbici o bisturi
4. Scollamento: prima di chiudere il difetto chirurgico è necessario mobilizzare i margini cutanei, per permettere il loro avanzamento fino alla chiusura. Il fine di questa mobilizzazione (scollamento) è quello di accostare i margini cutanei con la minima tensione possibile. La modalità e l’estensione di questo tempo operatorio sono condizionate dall’area anatomica, che determina il piano di scollamento e le caratteristiche di mobilità della cute scollata. Nella maggior parte delle aree anatomiche, il piano di scollamento è rappresentato dal sottocute. Lo scollamento si effettua preferibilmente con l’impiego di strumenti a punta smussa (forbici), sotto diretto controllo visivo, e con attenta considerazione dei piani e delle strutture sezionate, che devono essere accuratamente visualizzate e identificate.
Fig. 6. scollamento dei margini
5. Emostasi: serve a fermare il sanguinamento intraoperatorio dei piccoli vasi sanguigni della cute; di solito questi vasi vengono coagulati con l’uso di un elettrocoagulatore. I vasi sanguigni di maggiori dimensioni possono essere legati accuratamente con filo di sutura assorbibile. Il modesto stillicidio dei piccoli vasi superficiali è di solito ben controllabile con la semplice compressione.
Fig. 7. emostasi con elettrocoagulatore
6. Sutura: la chiusura finale dell’escissione cutanea avviene con l’utilizzo di suture. Le suture con bordi della ferita in lieve eversione(sporgenza dei bordi sulla superficie cutanea) assicurano di solito un risultato estetico a distanza migliore. Generalmente è preferibile effettuare la sutura su più piani sovrapposti (di solito due, uno profondo con suture riassorbibili ed uno sulla superficie cutanea con suture non riassorbibili), al fine di scaricare la tensione sui piani profondi. Le suture possono essere a punti staccati o continue. Una varietà particolare di sutura continua è la sutura intradermica, che consiste in una sutura continua ad anse orizzontali in profondità nel derma, parallelamente alla superficie. Questa sutura assicura un ottimale esito estetico, dovuto all’assenza dei segni lasciati dalla sutura sulla superficie cutanea. La rimozione delle suture deve avvenire in tempi differenti a seconda del tipo di intervento e della regione anatomica.
Fig. 8. Sutura interna riassorbibile
7. Medicazione: la medicazione completa l’atto chirurgico, assicurando una corretta guarigione della ferita e contribuendo a evitare possibili complicanze post-operatorie. La copertura della ferita chirurgica è di solito effettuata con strati di compresse di garza sterile, fermata con cerotto adesivo. La medicazione favorisce il processo di guarigione nelle fasi iniziali, le più importanti, proteggendo e mantenendo sterile la ferita.
Fig. 9. Sutura esterna
Testo redatto dal Dott. Fabrizio Fantini