Definizione e scopi– La chirurgica micrografica o micro-topografica di Mohs (MMS) è una tecnica chirurgica e anatomo-patologica che permette un controllo del 100% dei margini di escissione di un tumore cutaneo, con minimo sacrificio di tessuto sano circostante e miglior risultato estetico finale.
Indicazioni– Trattandosi di una metodica complessa, la MMS non è indicata come procedura chirurgica di routine, ma va riservata a una casistica selezionata, rappresentata dai cosiddetti tumori cutanei ‘ad alto rischio’. Poiché tali neoplasie possono infiltrare in modo inapparente i tessuti circostanti, non vi è una sufficiente garanzia di radicalità con la sola chirurgia tradizionale.
L’indicazione principale della MMS è costituita dal carcinoma basocellulare (BCC) ‘ad alto rischio’ (evidenza A1), in particolare per lesioni con margini indefiniti, istotipi ad altro rischio (infiltrante, sclerodermiforme, baso-squamoso), tumori recidivanti, persistenti, localizzati in sedi critiche del volto (area H).
Vi è un’evidenza crescente anche per l’impiego nel carcinoma squamocellulare cutaneo ‘ad alto rischio’. Inoltre è indicata per il trattamento del dermatofibrosarcoma protuberans, dei melanomi lentigginosi (in particolare della lentigo maligna), e di altri tumori cutanei più rari in cui tale procedura è stata impiegata con successo.
La MMS garantisce percentuali di risoluzione comprese fra 97-99% per i BCC primari e 93-98% per quelli ricorrenti. Nessun’altra procedura (chirurgia standard, crioterapia, radioterapia, etc.) è in grado di raggiungere queste percentuali di guarigione.
Descrizione della tecnica: La MMS prevede l’escissione del tumore in più fasi, seguita dall’analisi istologica di sezioni allestite al criostato. In sintesi le fasi della metodica sono costituite dalla valutazione clinica (integrata con demoscopica o altro) e curettage/debulking del tumore, mappatura dei margini e riproduzione schematica della lesione su carta, escissione ‘a scodella’ con angolo a 45°, suddivisione del tessuto in frammenti più piccoli e loro colorazione, capovolgimento del campione (lato profondo in alto), congelamento e micro taglio (sezioni orizzontali), colorazione rapida e valutazione istologica.
Se il tumore mostra una permanenza in uno o più settori, si procederà ad ampliamento mirato e nuovo controllo, e così via fino a ottenere un’eradicazione completa. Solo allora potrà essere eseguita la riparazione del difetto. L’intera procedura è generalmente effettuata in anestesia locale e in regime ambulatoriale o di day surgery.
Varianti della chirurgia di Mohs- Sebbene la MMS sia la tecnica di chirurgia microscopicamente controllata più diffusa al mondo, diverse varianti di tale procedura sono state sviluppate e riportate in letteratura, talora fonte di una certa confusione terminologica. La maggior parte di tali tecniche sono effettuate su tessuto incluso in paraffina (‘staged surgery’) e pertanto possono richiedere vari giorni per il loro completamento. La tecnica ‘slow Mohs’e il metodo ‘Munich’ sono eseguite con sezionamento orizzontale, mentre la tecnica Tübingen, la procedura della piazza, la tecnica del quadrante, la tecnica del perimetro, la tecnica della ‘sogliola’ e ‘del muffin’, la tecnica di Bosbous, la tecnica ‘a spaghetti’ sono effettuate con exeresi e sezionamento verticali. E’ stato proposto di unificare tutte queste tecniche (in particolare la tecnica Tübingen e del muffin) alternative della MMS con la definizione ‘3D histology techniques’, avendo tutte quante il medesimo scopo, ossia un controllo ‘tridimensionale’ completo dei margini di escissione.
A oggi non esistono studi di confronto fra MMS e tecniche ‘3D histology’. Tuttavia dall’esame dei dati di varie casistiche sul loro impiego indirettamente possiamo ritenere che le due procedure garantiscano analoghi risultati.
Tecnica Tübingen e del maffin– La tecnica Tübingen è stata introdotta da Breuninger nel 1984 ed è diventata molto popolare in Germania col termine di ‘torta di Tübingen’. Ha scopi e principi analoghi alla MMS. Sinteticamente, il margine laterale della lesione è esaminato mediate il taglio verticale di una sottile striscia di tessuto (1-2 mm) lungo il perimetro (‘margin strip method’), mentre il margine inferiore è analizzato con taglio orizzontale. Nella tecnica del muffin margini e base sono esaminati in un unico piano orizzontale dopo opportuni tagli. Tale metodica trova impiego per tumori piccoli (sotto il cm), più difficili da esaminare con la tecnica Tübingen. Pur essendo concepite come procedure ‘differite’ da realizzarsi su tessuto fissato, esse possono tuttavia essere effettuate anche su tessuto congelato, analogamente alla MMS. Le indicazioni d’impiego sono le stesse della MMS.
Vantaggi e limiti della MMS e varianti– Il principale vantaggio della MMS e di altre procedure ‘a fresco’ è quello di offrire ai pazienti l’exeresi del tumore, il controllo istologico e la riparazione del difetto generalmente nella stessa giornata. Questo comporta un maggior carico di lavoro per l’anatomia patologica, che collabora attivamente col dermochirurgo per varie fasi della procedura.
Le tecniche micrografiche su tessuto fissato, pur non pesando più di tanto sull’attività dell’anatomia patologica, richiedono tempi prolungati per completare l’intera procedura. In attesa dei referti istologici i difetti possono essere riparati o coperti provvisoriamente. In entrambi i casi sono comunque necessari sia un adeguato ‘training’ per il dermochirurgo e per il patologo, sia un’efficace organizzazione dell’attività chirurgica e anatomo-patologica.
Sedi nazionali che eseguono MMS e varianti:
- SOC Dermatologia di Pistoia, Ospedale S. Jacopo, tel.0573 351564;
- Clinica Dermatologica di Siena
- SOC Chirurgia Plastica, OSMA di Firenze
- Osp Sant’Andrea (Vercelli) (Dott. Gattoni / Dott.ssa Tiberio)
- Policlinico Gemelli / Skin Laser (Roma) (Dott. Paradisi)
- Policlinico Sant’Orsola (Bologna) (Dott.ssa Dika)
- Clinica San Rossore, Viale delle Cascine 152/F 551222 Pisa (Dr. G.M. Vezzoni)
- Fondazione IRCCS Cà Grande-Ospedale Maggiore-Policlinico di Milano-UOC Dermatologia (Dr.ssa Passoni-emanuela.passoni@policlinico.mi.it)
- Unità Operativa Dermatologia-Melanoma Unit-Ospedale “Perrino” di Brindisi-Dott. Vincenzo Altamura
Testo redatto dal Dott. Roberto Cecchi